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新冠疫苗的两难:优先阻止死亡还是优先阻止传播?

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钛媒体 2020-12-02 07:57 抢发第一评

图片来源@视觉中国

文 | 脑极体

如果全世界要为2020年遴选几个年度关键词,首先上榜的必定是新冠病毒(COVID-19),其次就是“封锁”或“隔离”,再其次就一定是“新冠疫苗”。

截止11月26日这天,根据美国霍普金斯大学的统计数据显示,全球新冠确诊病例累计突破6000万例,死亡141万人。北半球冬季的来临,加速了新冠病毒疫情的蔓延,新增病例1000万仅仅用了17天,而上一个1000万是21天,病毒正加快肆虐的脚步。不过幸运的是,人类翘首期盼的新冠疫苗就在路上了。

最近,全球制药巨头辉瑞公司与德国生物科技公司BioNTech共同研制的新冠mRNA疫苗在第三期临床试验中的初步有效性达到了90%,这一结果非常振奋人心,也顿时让全球因疫情影响的交通、旅游、消费类股票出现大涨。根据最新进展,辉瑞制药已经向美国FDA(食品与药品管理局)提交了Covid-19候选疫苗的紧急使用授权申请,FDA疫苗咨询委员会将在12月10日召开会议决定是否授权。一旦该疫苗获得授权,将在24小时内推出。

照目前美国新冠大流行的严峻形势和FDA对于疫苗有效性60%的标准,辉瑞的这款疫苗很有可能会被授权开始提供接种。

根据辉瑞的计划,预计年底之前能生产5000万剂新冠mRNA疫苗,够2500万人注射(两剂疫苗),2021年产量更能扩大至13亿剂。

美国政府的这位负责研发Covid-19疫苗的Moncef Slaoui博士也表示,如果一切按计划顺利推进,美国民众有望在12月11、12日开始接种新冠疫苗。他同时也透露,在未来数月中,像一线医护人员和卫生保健工作者这些高风险人群将成为率先得到疫苗的人群。

但是另一个问题也摆在了美国政府面前,那就是在辉瑞新冠疫苗真正实现全民级量产的前半年时间里,新冠疫苗该如何分配,各州政府将优先分发给哪些人群,接下来将成为美国CDC(疾病控制和预防中心)及其免疫实践咨询委员会要操心的事情。

而在疫苗分发优先级的具体问题上,主要分歧则是优先顾及高危感染人群以降低死亡率,还是优先顾及社交更多、传染更广的人群以降低传播率。解决这一两难并不简单,除了疫苗推广模型告诉科学家的数据之外,还有社会、伦理等问题。

我们和这些科学家们一样,都要仔细考量才行了。

辉瑞的疫苗为什么能引起轰动?

我们先花一点篇幅来聊下辉瑞这次推出的新冠疫苗,为什么会引起如此巨大的全球反响?难道人们忘记俄罗斯早在8月就推出了全球首支新冠疫苗了吗?

从如今俄罗斯的新冠感染人数仍在大幅上升的迹象来看,也不知道是俄罗斯本国居民的接种力度不够,还是接种后的预防效果不佳,咱也没有具体数据,不敢妄言。

这一次,对比俄罗斯仅仅经过临床二期就推向公众的新冠疫苗,辉瑞制药和德国BioNTech共同研制的疫苗真正经过了初步的临床三期人体试验的检验,而且疫苗有效性达到了90%,远高于WHO和FDA对于新冠疫苗的基础要求的60%的有效性。

值得介绍一下辉瑞疫苗的临床三期试验过程。整个实验样本有4万名志愿者,采取双盲对照实验,一部分注射mRNA疫苗,一部分注射安慰剂,实验7月27日开始,到11月8日有38955人接受了第二针复种。在11月9日,有94人感染后揭盲,疫苗组8人感染,安慰剂组86人感染,也就是只有不到10%的感染发生在接种了疫苗的志愿者身上,而超过90%的感染发生在接种了安慰剂的志愿者中。这就是90%有效性的来源。而实验要到感染184人才会最终结束,这一数据相当于三期中期结果。

另根据辉瑞在11月18日发布的报告称,在关键的临床试验中,其新冠疫苗有效率达到95%。可能是对照组感染人数又有所提升。这里我国的几支新冠疫苗之所以还没有明确结果,也正是由于临床三期的对照实验还没有数据出来,晚了一步。但相比俄罗斯这一战斗民族违背科学实验精神的“大干快上”,仍然要进步不少。

这里我们记住的知识点就是“双盲对照实验”,这是清除一切医药领域“灵丹妙药”的不二法门。

第二个知识点是这一次辉瑞制药全球首次采用了mRNA疫苗,而我国国药的疫苗还属于灭活疫苗。

根据介绍,mRNA(信使核糖核酸)是一种天然分子,为人体细胞提供指令,制造标靶蛋白或抗原,从而激发人体免疫反应,对抗相应的病原体,可以实现体液与细胞双重免疫。

虽然灭活疫苗技术比较成熟,但是在处理像新冠病毒这样的急性暴发的全球性传染病上,eRNA疫苗就有相当多的优势。比如相较于灭活疫苗,mRNA疫苗的产量能快速增加,应对爆发性传染病,而灭活疫苗生产周期较长,产能受限。在对待病毒变异上,mRNA疫苗应对性也较强。另外,MRNA疫苗在安全性上也较高,而生产成本会随着生产规模的增加而大幅降低。但灭火疫苗的生产成本高、价格也并不便宜。

不过,mRNA疫苗对于运输储藏要求非常苛刻,需要零下40度的储藏条件,质量控制比蛋白质制剂要更难。所以,现在美国各地医院都在抢购能保持超低温的冰柜,而多地则表示根本没有办法储藏mRNA疫苗。

当随着这些技术问题解决,mRNA疫苗将成为终结这场全球滔天疫情的最大功臣。

优先高危人群还是易感人群:哪一个效果更好?

这一次mRNA疫苗的出现,让全世界都备受鼓舞。很多人都相信在2021年,我们就可能真正战胜新冠病毒,重新回到原来亲密无间的常态生活中。

但事实上,这一过程并不像我们想象的那么轻松和简单。接种疫苗并不像在中国做核酸检测那样一天上百万人那么高效,接种疫苗首先要考虑产能,其次要考虑接种条件,再次还要考虑接种成本和接种人群对疫苗的认知度等问题。

接下来,在最初产能难以全民普及,而疫情感染快速攀升的接下来的冬春季里,到底谁该优先接种新冠疫苗,其实是一件要慎重权衡的事情。

当然,最无可争议的是医护人员以及相关卫生保健的人员,他们既是高危人群也是易感人群。而如果按照传统的道义或者我们的惯性思维,接下来就应该轮到老年高危人群或者是儿童,最后才轮到又能抗(症状轻)又能好(容易恢复)的年轻人。

但仅仅从这种经验和道德感出发,是无法说服那些数学科学家们的。正是他们揭示出新冠病毒所具有的传染性烈度,找到符合防疫要求的社交安全距离,发现一个感染病毒的患病周期。他们也研究出一个病毒株如何从欧洲传播到纽约,然后又在全美国爆发,说服CDC说新冠病毒可以通过空气中的气溶胶传播,同时也在研究通过采取“拉平曲线”(flatten the curve)的管控措施来拯救数十万人的生命。

那么,现在疫苗出现,这些科学家们面临一个棘手的问题就是做出最佳的疫苗推广建模,能够在最短时间、最小代价(死掉最少的人或者是最低程度的感染)来控制住这场大流行。

面对新冠病毒这一比SRAS、埃博拉病毒致命性低,但又比流感致命性高,而且传染迅速的狡猾新物种,这些有着多年经验的专家也面临两难的选择。

一方面,新冠病毒肺炎对65岁以上人群和有基础性健康问题的人有致命风险,但另一方面,新冠病毒更容易被可能康复的健康年轻人(那些无症状感染者)迅速而广泛地传播,毕竟年轻人因为工作、社交,更容易带着病毒到处跑。

因此,科学家们在为新冠疫苗推广建模时,就要面临着优先阻止死亡,还是优先减缓传播的一个冲突境况。

一个基本共识就是,如果主要目标是降低死亡率,各地政府必须优先为老年人接种疫苗,如果想减缓传播,他们必须以年轻人为目标。

经过专家对新冠病毒的感染性(R-naught)的计算,一个地区(封闭的话)估计要65%-70%的人口产生抗体后,才可以实现群体免疫。这意味要么这群人中很多从自然感染中康复,要么接种有效疫苗。
(不同年龄段疫苗接种带来的死亡减少和感染减少)

(不同年龄段疫苗接种带来的死亡减少和感染减少)

而现实是如果优先高危人群接种疫苗,健康的年轻人要到2022年才能接种上,这代表新冠病毒仍会在这些年轻人中间传播一年时间。而如果是这些容易感染的年轻人优先接种,那么群体免疫的时间可能会更快到来,产生免疫的他们会更少感染社交和家庭中的成员。

当然,这一数据主要是针对美国,比如年龄很小的儿童在传染病毒的作用很小,因为他们通常受到更好的保护,而在印度,几代人同住一起,儿童成为病毒传染的高发人群(可能儿童并不能实现有效的居家隔离)。而在纽约,大约有20%的人已经感染,可能大约40%的人口接种疫苗,就有可以阻断病毒的流行。

当然,这个疫苗推广模型还要考虑许多变量,包括疫苗的免疫力效力,在年轻人和老人身上之后的免疫效力是否一致,前后能够接种两针的人群比例等等。

和疫苗出现之前有太多不确定性因素相比,现在mRNA疫苗的有效性数据出来,对于模型预测是非常有帮助的。如果在一开始疫苗供应非常紧张的初期,可以优先提供给高危人群,来降低死亡率,但一旦供应量足够,就应该转向年轻人群体,来降低传播率。

尽管这是一个不太错的中庸答案,但是其中仍然能够比起没有考虑任何年龄、人群而进行均匀的分配,这样的模型预测仍然可以多挽救数以万计的生命。

科学预测之外,更多的社会伦理因素

在美国的新冠疫情大流行当中,研究人员也指出,尽管推测的模型照顾了尽可能多的情况,但是它并不能成为一个完美的指南,还必须要跟广泛而深刻的社会问题交织在一起。

有研究者认为,在工作中的社交距离区分是仅次于年龄的一大考虑因素,相比较于可以非必须近距离社交的人群,那些教师、保健护士、店员等人群由于难以保持足够的距离而成为易感人群,他们应该更优先接受接种。如果目标是大幅减少死亡,就优先考虑40至59岁之间的中老年工人。

而美国的这一场大流行的另一个事实是,少数族裔和低收入人群更容易受到感染和死亡的威胁。因此,在针对年龄和易感性进行疫苗接种的时候,也应充分考虑社群、族裔的问题。但是想要这些少数族裔优先接种,仍然面临着建立信任的问题,那就是人们会考虑这是“优先拿少数族裔进行疫苗实验”的一种意图。这一反应实际上合乎“历史的逻辑”,即在医学领域中数百年有着虐待非裔美国人的医学种族隔离的记录。

当然,疫苗最终的推广还有一个更为致命的问题,那就是许多普通民众对于疫苗的安全性和有效性的质疑。美国咨询公司盖洛普的一项最新调查发现,如果现在有FDA批准的疫苗可以免费使用,58%的美国人表示会接种新冠疫苗。注意是免费使用,也才有不到六成的人愿意接种,那么剩下的4成民众还有哪些顾虑,大家可以参考我们之前提到那场席卷美国的疫苗阴谋论的文章。

疫苗的推广可能还会像“戴口罩”、“保持居家隔离和社交距离”这类的问题,变成一个争吵不休的话题。这些疾控专家表示,如果我们(美国民众)现在有90%的人遵守口罩和社交距离,我们就可以在没有疫苗的情况下控制病毒。

现实是,再完美的数学模型也无法完全解决现实世界的这些种种悖论和矛盾。如果说优先阻止死亡,还是优先阻止传播是一个数学上的微积分曲线问题,那么人们可能仍然更在意自己眼中所看到的狭窄世界。

模型可以重演,但现实不能做重来。有的人害怕感染,有点人恐惧疫苗,有的人怀疑分配疫苗的那些官僚机构,但至少对科学家们的这些努力保持一丝信任和尊重。

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